Kas ir Medicare un Medicaid?

Medicare un Medicaid ir divas valdības programmas, kas sniedz medicīniskus un citus ar veselību saistītus pakalpojumus konkrētām personām Amerikas Savienotajās Valstīs. Medicaid ir sociālās labklājības vai sociālās aizsardzības programma, savukārt Medicare ir sociālās apdrošināšanas programma.

Prezidents Lindons B. Džonsons izveidoja gan Medicare, gan Medicaid, kad 1965. gada 30. jūlijā parakstīja grozījumus Sociālās drošības likumā.

Divas programmas, kas palīdz cilvēkiem maksāt par viņu veselības aprūpi, ir atšķirīgas. Medicare and Medicaid Services (CMS) centri, ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departamenta (HHS) nodaļa, pārrauga abus.

Dati par Medicaid liecina, ka no 2019. gada novembra tas apkalpo apmēram 64,5 miljonus cilvēku.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem Medicare finansēja vairāk nekā 58 miljonu dalībnieku veselības aprūpes izmaksas.

Medicaid, Medicare, Bērnu veselības apdrošināšanas programma (CHIP) un citas veselības apdrošināšanas subsīdijas veidoja 26% no 2017. gada federālā budžeta, ziņo Budžeta un politikas prioritāšu centrs.

CMS ziņo, ka aptuveni 90% ASV iedzīvotāju 2018. gadā bija medicīniskā apdrošināšana.

Saskaņā ar 2017. gada ASV tautas skaitīšanu 67,2% cilvēku ir privātā apdrošināšana, savukārt 37,7 procentiem ir valdības veselības apdrošināšana.

Kas ir Medicaid?

Medicaid ir pārbaudīta veselības un medicīnas pakalpojumu programma mājsaimniecībām ar zemiem ienākumiem un ar maz resursu. Lai kvalificētos, indivīdiem jāatbilst noteiktiem kritērijiem. Šie kritēriji dažādās valstīs atšķiras.

Federālās iestādes galvenokārt pārrauga Medicaid, taču katra valsts ir atbildīga par:

• atbilstības standartu noteikšana
• pakalpojuma veida, apjoma, ilguma un darbības jomas izlemšana
• pakalpojumu apmaksas likmes noteikšana
• administrējot programmu

Lai iegūtu vairāk resursu, kas palīdzēs jums vadīt sarežģīto medicīniskās apdrošināšanas pasauli, apmeklējiet mūsu Medicare centru.

Pakalpojumi Medicaid

Katra valsts pieņem galīgos lēmumus par to, ko nodrošina viņu Medicaid plāni. Tomēr viņiem ir jāatbilst dažām federālajām prasībām, lai saņemtu federālos atbilstošos līdzekļus.

Ne visiem apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējiem ir jāpieņem Medicaid. Pirms veselības aprūpes saņemšanas lietotājiem jāpārbauda to pārklājums.

Cilvēki, kuriem nav privātas veselības apdrošināšanas, var meklēt palīdzību federāli kvalificētā veselības centrā (FQHC). Šie centri nodrošina slīdošo skalu atkarībā no personas ienākumiem.

FQHC noteikumi ietver:

• pirmsdzemdību aprūpe
• vakcīnas bērniem
• ārstu pakalpojumi
• aprūpes pakalpojumi cilvēkiem no 21 gada vai vairāk
• ģimenes plānošanas pakalpojumi un piederumi
• lauku veselības klīnikas pakalpojumi
• mājas veselības aprūpe cilvēkiem, kuriem ir tiesības saņemt kvalificētus aprūpes pakalpojumus
• laboratorijas un rentgena pakalpojumi
• bērnu un ģimenes medicīnas māsu pakalpojumi
• medmāsas-vecmātes pakalpojumi
• FQHC pakalpojumi un ambulatorie pakalpojumi
• agrīna un periodiska skrīnings, diagnostika un ārstēšana (EPSDT) līdz 21 gadu vecumam

Štati var arī izvēlēties sniegt papildu pakalpojumus un joprojām saņemt federālos atbilstošos līdzekļus.

Visizplatītākie no 34 apstiprinātajiem izvēles Medicaid pakalpojumiem ir:

• diagnostikas pakalpojumi
• izrakstītās zāles un protezēšanas ierīces
• optometrista pakalpojumi un brilles
• aprūpes pakalpojumi bērniem un pieaugušajiem līdz 21 gada vecumam
• transporta pakalpojumi
• rehabilitācijas un fizikālās terapijas pakalpojumi
• zobu kopšana

Tiesības uz Medicaid

Katra valsts nosaka savas Medicaid atbilstības vadlīnijas. Programmas mērķis ir atbalstīt cilvēkus ar zemu ienākumu mājsaimniecībām. Tomēr citas atbilstības prasības attiecas uz:

• aktīviem
• vecums
• grūtniecības statuss
• invaliditātes statuss
• pilsonība

Lai štats saņemtu federālo spēļu finansējumu, viņiem jāsniedz Medicaid pakalpojumi personām, kurām ir noteiktas vajadzības.

Piemēram, valstij jānodrošina segums dažām personām, kuras saņem federāli atbalstītus ienākumu uzturēšanas maksājumus, un līdzīgām grupām, kuras nesaņem skaidras naudas maksājumus.

Federālā valdība arī dažas citas grupas uzskata par “kategoriski trūcīgām”. Arī cilvēkiem šajās grupās jābūt tiesīgiem saņemt Medicaid.

Tie ietver:

• Bērni līdz 18 gadu vecumam, kuru mājsaimniecības ienākumi nepārsniedz 138% no federālā nabadzības līmeņa (FPL).
• Sievietes, kas ir grūtnieces un kuru mājsaimniecības ienākumi ir mazāki par 138% no FPL.
• Cilvēki, kuri saņem papildu drošības ienākumus (SSI).
• Vecāki, kuri gūst ienākumus, uz kuriem attiecas valsts tiesības saņemt skaidru naudu.

Valstis var arī izvēlēties nodrošināt Medicaid pārklājumu citām, mazāk precīzi definētām grupām, kurām ir dažas iepriekšminētās pazīmes.

Šīs grupas var ietvert:

• Grūtnieces, bērni un vecāki, kuru ienākumi pārsniedz obligātās seguma robežas.
• Daži pieaugušie un vecāki pieaugušie ar zemiem ienākumiem un ierobežotiem resursiem.
• Cilvēki, kuri dzīvo iestādē un kuriem ir zemi ienākumi.
• Daži pieaugušie, kuri ir vecāki, kuriem ir redzes zudums vai cita invaliditāte, un ienākumi ir zem FPL.
• Personas bez bērniem, kurām ir invaliditāte un kuras atrodas FPL tuvumā.
• “Medicīniski trūcīgi” cilvēki, kuru resursi pārsniedz viņu valstī noteikto atbilstības līmeni.

Medicaid nesniedz medicīnisko palīdzību visiem cilvēkiem ar zemiem ienākumiem un zemiem resursiem.

2012. gada Affordable Care Act deva valstīm iespēju paplašināt savu Medicaid pārklājumu. Štatos, kas nepaplašināja savas programmas, vairākas riska grupas nav tiesīgas saņemt Medicaid.

Tie ietver:

• Pieaugušie vecāki par 21 gadu, kuriem nav bērnu un kuri ir stāvoklī vai kuriem ir invaliditāte.
• Strādājoši vecāki, kuru ienākumi ir mazāki par 44% no FPL
• Legālie imigranti pirmajos 5 dzīves gados ASV

Kas maksā par Medicaid?

Medicaid nemaksā naudu privātpersonām, bet nosūta maksājumus tieši veselības aprūpes sniedzējiem.

Valstis veic šos maksājumus saskaņā ar vienošanos par maksu par pakalpojumu vai izmantojot priekšapmaksas kārtību, piemēram, veselības uzturēšanas organizācijas (HMO). Tad federālā valdība atlīdzina katrai valstij procentuālo daļu no viņu Medicaid izdevumiem.

Šis federālās medicīniskās palīdzības procents (FMAP) mainās katru gadu un ir atkarīgs no štata vidējā ienākumu līmeņa uz vienu iedzīvotāju.

Kompensācijas likme sākas ar 50% un sasniedz 77% 2020. gadā. Bagātākas valstis saņem mazāku daļu nekā valstis, kurās ir mazāk naudas.

Štatos, kas izvēlējās paplašināt to pieejamību saskaņā ar Likumu par pieņemamu cenu, vairāk pieaugušo un ģimeņu ar zemiem ienākumiem ir tiesīgi izmantot jauno noteikumu, kas ļauj uzņemt līdz 138% no FPL. Savukārt federālā valdība sedz visas paplašināšanās izmaksas pirmajos 3 gados un vairāk nekā 90% no izmaksām, kas virzās uz priekšu.

Kas ir Medicare?

Medicare ir federāla veselības apdrošināšanas programma, kas finansē slimnīcu un medicīnisko aprūpi vecākiem cilvēkiem ASV. Daži cilvēki ar invaliditāti arī gūst labumu no Medicare.

Programmu veido:

• A un B daļa - slimnīcu un medicīniskajai apdrošināšanai
• C un D daļa, kas nodrošina elastību un recepšu medikamentus

Medicare A daļa

Medicare A daļa jeb slimnīcas apdrošināšana (HI) palīdz apmaksāt uzturēšanos slimnīcā un citus pakalpojumus.

Slimnīcā tas ietver:

• maltītes
• piederumi
• testēšana
• daļēji privāta istaba

Tas maksā arī par mājas veselības aprūpi, piemēram:

• Fizioterapija
• darba terapija
• runas terapija

Tomēr šīm terapijām jābūt nepilnas slodzes, un ārstam tās jāuzskata par medicīniski nepieciešamām.

A daļa attiecas arī uz:

• aprūpe kvalificētā aprūpes iestādē
• staigulīši, ratiņkrēsli un cits medicīniskais aprīkojums vecākiem cilvēkiem un cilvēkiem ar kustību traucējumiem

Algas nodokļi sedz A daļas izmaksas, tāpēc parasti nav obligāti jāmaksā ikmēneša prēmija. Ikvienam, kurš nav maksājis Medicare nodokļus vismaz 40 ceturtdaļas, būs jāmaksā prēmija.

2021. gadā cilvēkiem, kuri nodokli samaksājuši mazāk nekā par 30 ceturtdaļām, būs jāmaksā 471 USD prēmija. Prēmija 259 USD apmērā tiks piemērota tiem, kuri ir samaksājuši par 30–39 ceturkšņiem.

Medicare B daļa

Medicare B daļa jeb ambulatorā medicīniskā apdrošināšana palīdz apmaksāt konkrētus pakalpojumus.

Šie pakalpojumi ietver:

• medicīniski nepieciešamas ārsta vizītes
• ambulatorās slimnīcas vizītes
• mājas veselības izmaksas
• pakalpojumi vecākiem cilvēkiem un personām ar invaliditāti
• profilaktiskās aprūpes pakalpojumi

Piemēram, B daļa attiecas uz:

• izturīgs medicīnas aprīkojums, piemēram, spieķi, staigulīši, motorolleri un ratiņkrēsli
• ārstu un māsu pakalpojumi
• vakcinācijas
• asins pārliešana
• daži ātrās palīdzības pārvadājumi
• imūnsupresīvi līdzekļi pēc orgānu transplantācijas
• ķīmijterapija
• noteiktas hormonālas ārstēšanas metodes
• protezēšanas ierīces
• brilles

Attiecībā uz B daļu cilvēkiem:

• maksāt ikmēneša prēmiju, kas 2021. gadā ir 148,50 USD mēnesī
• izpildiet gada atskaitījumu 203 USD gadā, pirms Medicare finansē jebkādu ārstēšanu

Prēmijas var būt lielākas atkarībā no personas ienākumiem un pašreizējiem sociālā nodrošinājuma pabalstiem.

Pēc tam, kad būs izpildīts pašrisks, lielākajai daļai Medicare plāna cilvēku būs jāmaksā 20% no Medicare apstiprinātajām izmaksām par daudziem ārstu pakalpojumiem, ambulatoro terapeitu ārstēšanu un izturīgu medicīnisko aprīkojumu.

Reģistrēšanās B daļā ir brīvprātīga.

Medicare C daļa

Medicare C daļa, kas pazīstama arī kā Medicare Advantage Plans vai Medicare + Choice, ļauj lietotājiem izstrādāt pielāgotu plānu, kas vairāk atbilst viņu medicīniskajai situācijai.

C daļas plāni paredz visu, kas iekļauts A un B daļā, bet var arī piedāvāt papildu pakalpojumus, piemēram, zobu, redzes vai dzirdes ārstēšanu.

Šie plāni piesaista privātās apdrošināšanas sabiedrības, lai nodrošinātu daļu no pārklājuma. Tomēr katra plāna detaļas būs atkarīgas no programmas un indivīda atbilstības.

Daži Advantage plāni sadarbojas ar HMO vai vēlamo pakalpojumu sniedzēju organizācijām (PPO), lai sniegtu profilaktiskus veselības aprūpes vai speciālistu pakalpojumus. Citi plāni koncentrējas uz cilvēkiem ar īpašām vajadzībām, piemēram, personām, kas dzīvo ar diabētu.

Medicare D daļa

Šis recepšu zāļu plāns bija vēlāks papildinājums 2006. gadā. Vairākas privātas apdrošināšanas sabiedrības administrē D daļu.

Šie uzņēmumi piedāvā plānus, kas atšķiras pēc izmaksām un aptver dažādus narkotiku sarakstus.

Lai piedalītos D daļā, personai jāmaksā papildu maksa, ko sauc par D daļas ikmēneša korekcijas summu, kas saistīta ar ienākumiem. Maksa ir atkarīga no personas ienākumiem.

Daudzu cilvēku sociālās apdrošināšanas pārbaudes ieturēs piemaksu. Citi tā vietā saņems rēķinu tieši no Medicare.

Pakalpojumi, kurus Medicare nesniedz

Ja Medicare nesedz medicīniskos izdevumus vai pakalpojumus, persona var vēlēties izņemt Medigap plānu papildu segšanai.

Privāti uzņēmumi piedāvā arī Medigap plānus. Atkarībā no individuālā plāna Medigap var ietvert:

• līdzmaksājumi
• monētu garantijas
• pašrisks
• aprūpe ārpus ASV

Ja kādai personai ir Medigap politika, Medicare vispirms samaksās to atbilstošo daļu. Pēc tam Medigap samaksās pārējo.

Lai iegūtu Medigap polisi, personai jābūt gan Medicare A, gan B daļai un jāmaksā ikmēneša prēmija.

Medigap politika neattiecas uz recepšu medikamentiem, uz kuriem attiecas D daļas plāns.

Kurš var pretendēt uz Medicare?

Indivīdam jābūt vienam no šiem, lai varētu pretendēt uz Medicare:

• vecums virs 65 gadiem
• vecumā līdz 65 gadiem un dzīvo ar invaliditāti
• jebkurā vecumā ar nieru slimības beigu stadiju vai pastāvīgu nieru mazspēju, kurai nepieciešama dialīze vai transplantācija

Tiem jābūt arī:

• ASV pilsonis vai pastāvīgs likumīgs iedzīvotājs 5 gadus nepārtraukti
• pretendē uz sociālā nodrošinājuma pabalstiem ar vismaz 10 gadu iemaksu

Divējāda atbilstība

Daži cilvēki ir tiesīgi saņemt gan Medicaid, gan Medicare.

Pašlaik abiem apdrošināšanas veidiem ir 12 miljoni cilvēku, tostarp 7,2 miljoni gados vecāku pieaugušo ar zemiem ienākumiem un 4,8 miljoni cilvēku ar invaliditāti. Tas veido vairāk nekā 15% cilvēku ar Medicaid uzņemšanu.

Noteikumi atšķiras atkarībā no ASV štata, kurā persona dzīvo.

Kas maksā par Medicare?

Lielākā daļa Medicare finansējuma nāk no:

• algas nodokļi saskaņā ar Federālo apdrošināšanas iemaksu likumu (FICA)
• Pašnodarbinātības iemaksu likums (SECA)

Parasti darbinieks maksā pusi no šī nodokļa, bet otru pusi - darba devējs. Šī nauda nonāk trasta fondā, kuru valdība izmanto, lai atlīdzinātu ārstiem, slimnīcām un privātajām apdrošināšanas sabiedrībām.

Papildu finansējumu Medicare pakalpojumiem nodrošina prēmijas, atskaitījumi, kopapdrošināšana un līdzmaksājumi.