Kas ir veselības apdrošināšana?
Veselības apdrošināšana ir apdrošināšanas veida veids, kas sedz apdrošinātās personas medicīnisko un ķirurģisko izdevumu izmaksas.
Apdrošinātāji lieto terminu “pakalpojumu sniedzējs”, lai aprakstītu klīniku, slimnīcu, ārstu, laboratoriju, veselības aprūpes speciālistu vai aptieku, kas ārstē personu. “Apdrošinātais” ir veselības apdrošināšanas polises īpašnieks vai persona, kurai ir veselības apdrošināšanas segums.
Atkarībā no veselības apdrošināšanas veida apdrošinātais vai nu apmaksā izmaksas no savas kabatas un saņem atlīdzību, vai arī apdrošinātājs veic maksājumus tieši pakalpojumu sniedzējam.
Valstīs, kurās nav vispārējas veselības aprūpes, piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs, veselības apdrošināšana parasti tiek iekļauta darba devēju pabalstu paketēs.
Saskaņā ar Kaiser Family Foundation datiem cilvēku ar apdrošināšanu skaits samazinājās no 44 miljoniem 2013. gadā līdz mazāk nekā 28 miljoniem 2016. gadā. Pētnieki to nolēma, ņemot vērā nesenās izmaiņas likumdošanā.
Sadraudzības fonda 2011. gada ziņojumā tika informēts, ka ceturtā daļa no visiem ASV pilsoņiem darbspējas vecumā piedzīvoja plaisu veselības apdrošināšanas segumā. Daudzi aptaujātie cilvēki zaudēja veselības apdrošināšanu, kad vai nu palika bez darba vai mainīja darbu.
Ārstēšanas līmenis neatliekamās palīdzības nodaļās ievērojami atšķiras atkarībā no tā, kāda veida veselības apdrošināšana personai ir.
Veidi
Ir divi galvenie veselības apdrošināšanas veidi:
Privātā veselības apdrošināšana: Slimību kontroles un profilakses centrā (CDC) teikts, ka ASV veselības aprūpes sistēma lielā mērā paļaujas uz privāto veselības apdrošināšanu. Nacionālajā veselības intervijas pētījumā pētnieki atklāja, ka 65,4 procentiem cilvēku, kas jaunāki par 65 gadiem, ASV ir sava veida privātā veselības apdrošināšana.
Valsts vai valdības veselības apdrošināšana: šāda veida apdrošināšanā valsts subsidē veselības aprūpi apmaiņā pret prēmiju. Medicare, Medicaid, Veterānu veselības pārvalde un Indijas veselības dienests ir valsts veselības apdrošināšanas piemēri ASV.
Citi veidi
Cilvēki apdrošinātāju nosaka arī pēc tā, kā viņi administrē savus plānus un sazinās ar veselības aprūpes sniedzējiem.
Pārvaldīti aprūpes plāni: šāda veida plānā apdrošinātājam būs līgumi ar veselības aprūpes sniedzēju tīklu, lai apdrošinātājiem sniegtu zemākas izmaksas medicīnisko aprūpi. Ārpus tīkla esošajām slimnīcām un klīnikām tiks piemēroti sodi un papildu izmaksas, taču tās nodrošinās zināmu ārstēšanu.
Jo dārgāka politika, jo elastīgāka tā, iespējams, būs slimnīcu tīklā.
Atlīdzība vai maksa par pakalpojumu: maksa par pakalpojumu ir vienāda attieksme pret visiem veselības aprūpes sniedzējiem, ļaujot apdrošinātajiem izvēlēties sev vēlamo ārstēšanas vietu. Apdrošinātājs parasti apmaksā vismaz 80 procentus no atlīdzības plāna izmaksām, bet pārējās pacients maksā kā līdzapdrošināšanu.
Veselības uzturēšanas organizācijas (HMO): Tās ir organizācijas, kas sniedz medicīnisko aprūpi tieši apdrošinātajiem. Politikā parasti būs īpašs primārās aprūpes ārsts, kurš koordinēs visu nepieciešamo aprūpi.
HMO parasti finansēs tikai ārstēšanu, kuru ir norādījis šis ģimenes ārsts, un būs vienojušies par maksu par katru medicīnisko pakalpojumu, lai samazinātu izmaksas. Parasti tas ir lētākais plāna veids.
Ieteicamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO): PPO ir līdzīgs atlīdzības plānam, jo tie ļauj apdrošinātajiem apmeklēt jebkuru viņu iecienītāko ārstu.
PPO ir arī apstiprinātu pakalpojumu sniedzēju tīkls, ar kuriem viņi ir veikuši sarunas par izmaksām.
Apdrošinātājs maksās mazāk par ārstēšanu ar pakalpojumu sniedzējiem ārpus tīkla. Tomēr cilvēki, kas plāno PPO, var paši vērsties pie speciālistiem, neapmeklējot primārās aprūpes ārstu.
Pakalpojuma vietas plāni (POS): POS plāns darbojas kā HMO un PPO sajaukums. Apdrošinātais var izvēlēties - koordinēt visu ārstēšanu ar primārās aprūpes ārsta starpniecību, ārstēties apdrošinātāja pakalpojumu sniedzēju tīklā vai izmantot pakalpojumu sniedzējus, kas nav tīkla darbinieki. Plāna veids noteiks ārstēšanas gaitu.
Kāpēc apdrošināšanas plāna veids ir svarīgs?
Plāna veids nosaka, kā indivīds tuvosies vajadzīgās ārstēšanas saņemšanai un cik daudz naudas būs jāmaksā dienā.
2003. gadā ASV kongress ieviesa jaunu iespēju - veselības uzkrājumu kontu (HSA). Tas ir HMO, PPO, atlīdzības plāna un krājkonta apvienojums ar nodokļu atvieglojumiem. Tomēr apdrošinājuma ņēmējam ir jāapvieno šis veids ar esošo veselības plānu, kura atskaitījums ir vairāk nekā 1100 USD personām un 2200 USD ģimenēm.
HSA var papildināt pārklājumu, paplašinot esošos plānus, iekļaujot plašāku ārstēšanas veidu klāstu. Ja HSA apmaksā darba devējs savu darbinieku vārdā, maksājumi ir beznodokļu. Indivīds var uzkrāt līdzekļus HSA, kamēr viņi ir veseli, un ietaupīt sliktas veselības gadījumiem vēlāk dzīvē.
Tomēr cilvēki ar hroniskām slimībām, piemēram, diabētu, iespējams, nespēs ietaupīt lielu daudzumu HSA, jo viņiem regulāri jāmaksā lielas medicīniskās izmaksas par viņu veselības problēmu pārvaldību.
Šiem plāniem bieži ir ļoti liela atskaitāmā summa, kas nozīmē, ka, lai arī prēmijas var būt mazākas, cilvēki bieži vien maksā visus vajadzīgās medicīniskās palīdzības izdevumus.
Attīstoties plānu veidiem, ir vairāk pārklāšanās. Atšķirības starp politikas veidiem kļūst arvien neskaidrākas.
Lielākajā daļā atlīdzības plānu tiek izmantotas pārvaldītas aprūpes metodes, lai kontrolētu izmaksas un nodrošinātu, ka ir pietiekami daudz resursu, lai samaksātu par atbilstošu aprūpi. Līdzīgi daudzos pārvaldītajos aprūpes plānos ir ieviestas dažas maksas par pakalpojumu plānu iezīmes.
Tiesību akti
Amerikas Savienotajās Valstīs pašlaik ir likumīgi nepieciešama noteikta līmeņa apdrošināšana saskaņā ar Affordable Care Act (ACA) 2010. Personai, kurai nav veselības apdrošināšanas, jāmaksā soda nauda.
Tomēr ACA individuālais mandāts ir svītrots no tiesību aktiem, kas nozīmē, ka apdrošināšana ASV vairs nebūs likumīga prasība no 2019. gada.
Ja polise attiecas arī uz ģimenes bērniem, personai ir atļauts vecāku apdrošināt līdz 26 gadu vecumam, pat ja viņi:
- precējies
- dzīvo prom no mājām
- nav finansiāli atkarīgi no vecākiem
- var tikt iekļauti viņu darba devēja segumā
Apdrošināšana tiek regulēta valsts līmenī, tas nozīmē, ka polises iegāde vienā valstī atšķiras no pirkšanas citā valstī.
Kaut arī valsts tiesību akti var ietekmēt polises cenu, svarīgus lēmumus par personas apdrošināšanu un atlīdzību pieņem apdrošinātājs. Cilvēkiem vajadzētu būt pārliecinātiem, ka viņu brokeris vai klientu apkalpošanas pārstāvis apspriež visu tiesību aktu maiņas ietekmi uz viņu konkrēto politiku.
